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Herzlich Willkommen im Therapiezentrum Rombach

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Anfrage Hausbesuch

In welchem Stadtgebiet wohnt der Patient / die Patientin?(erforderlich)

Wir fahren Hausbesuche nur in einem Umkreis von 5 km Fahrtstrecke um unsere Praxis.

Kumpfmühl-Ziegetsdorf-Neuprüll

Regensburg West

Regensburg Innenstadt

Kasernenviertel

Großprüfening-Dechbetten-Königswiesen

Anderes Gebiet / außerhalb dieser Stadtteile

Leider außerhalb unseres Hausbesuchs-Gebiets

Vielen Dank für Ihr Interesse! Wir fahren Hausbesuche nur in einem Umkreis von 5 km Fahrtstrecke um unsere Praxis (Stadtgebiete: Kumpfmühl-Ziegetsdorf-Neuprüll, Regensburg West, Regensburg Innenstadt, Kasernenviertel, Großprüfening-Dechbetten-Königswiesen). Daher können wir Ihre Hausbesuchsanfrage leider nicht annehmen.

Gerne behandeln wir Sie stattdessen bei uns in der Praxis. Rufen Sie uns einfach an unter 0941 467 14 10 und vereinbaren Sie einen Termin.

Fachbereich & Rezept

Für welchen Fachbereich wollen Sie einen Hausbesuch anfragen?(erforderlich)

Physiotherapie

Ergotherapie

Foto vom Rezept hochladen (falls vorhanden)

Max. Dateigröße: 2 GB.

Falls kein Rezept vorhanden: Welche Leistung wurde Ihnen verordnet?

Patientendaten

Name(erforderlich)

Vorname Nachname

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)(erforderlich)

Anschrift(erforderlich)

Bitte beachten Sie: Wir fahren Hausbesuche nur in einem Umkreis von 5 km Fahrtstrecke um unsere Praxis. (folgende Stadtgebiete fahren wir an: Kumpfmühl-Ziegetsdorf-Neuprüll, Regensburg West, Regensburg Innenstadt, Kasernenviertel, Großprüfening-Dechbetten-Königswiesen) Wohnen Sie weiter außerhalb, ist ein Hausbesuch leider nicht möglich.

Anschrift Stadt PLZ

Telefon mobil (Handy-Nr.)(erforderlich)

Erreichbarkeit Angehörige (falls zutreffend)

E-Mail(erforderlich)

Telefon mobil (Handy-Nr.)(erforderlich)

An diesen Wochentagen habe ich/hat der Patient immer Zeit(erforderlich)

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Montag

Wenn Sie diesen Tag oben ausgewählt haben, geben Sie hier bitte an, ab welcher Uhrzeit Sie an diesem Tag Zeit für Termine haben.

Dienstag

Wenn Sie diesen Tag oben ausgewählt haben, geben Sie hier bitte an, ab welcher Uhrzeit Sie an diesem Tag Zeit für Termine haben.

Mittwoch

Wenn Sie diesen Tag oben ausgewählt haben, geben Sie hier bitte an, ab welcher Uhrzeit Sie an diesem Tag Zeit für Termine haben.

Donnerstag

Wenn Sie diesen Tag oben ausgewählt haben, geben Sie hier bitte an, ab welcher Uhrzeit Sie an diesem Tag Zeit für Termine haben.

Freitag

Wenn Sie diesen Tag oben ausgewählt haben, geben Sie hier bitte an, ab welcher Uhrzeit Sie an diesem Tag Zeit für Termine haben.

Wie können wir Ihnen helfen?(erforderlich)

Bitte beschreiben Sie hier um was es bei Ihnen geht. Das hilft uns später den passenden Therapeuten für Sie auszuwählen.

Einwilligung(erforderlich)

Ich bin damit einverstanden, dass meine angegebenen personenbezogenen Daten vom Therapiezentrum Rombach gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme und Terminvergabe per E-Mail verarbeitet werden.
Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.

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